ANTIMALARIA

ANTIMALARIA

TEGUH S. ARIF, APT.

PENYEBARAN MALARIA

SIKLUS HIDUP

Sporozoit dalam kel.ludah nyamuk

  ………………………………………………..

Fase Pre-Eritrosit : ( sel parenchim hati)

Skizon jaringan

Merozoit ( ke sirk.darah)

Fase Eritrosit:   Eri + skizon matang pecah

Merozoit         ke-sirkulasi

                                         mikro/makro gametosis

…………………………………………………………..

 Gametà zygotà sporozoit (kel.ludah nyamuk)

GEJALA KLINIS MALARIA

MASA INKUBASI

 P.falciparum : 12 hr

 P.vivax / P. ovale : 13 – 17 hr

 P. malariae : 28 – 30 hr

STADIUM DINGIN

 15 Mnt – 1 JAM

STADIUM DEMAM

 SUHU MENINGKAT SP 42ºC / LEBIH

 2 – 4 JAM, KRN SKIZON PECAH

 PERIODE TIAP 3 hr : P.f, P.v & P. o

                            4 hr  : P.m

STADIUM BERKERINGAT

Gejala Malaria Berat

  P.Falciparum & P.malariae have only one cycle of liver cell invation, there-after  multipication is confined to erythrocytes.

Infeksi sel hati berhenti spontan < 4 mgg

à Terapi ditujukan utk mengeliminasi parasit erithrocytic.

  P.vivax & P. ovale have a dormant hepatic stage, that is responsible for recurrent infections and relapses after apperent recovery of the host from the initial infection.

   Dibutuhkan obat obat untuk pembasmian/ eradikasi parasit hepatis dan parasit eritrositik.

Schizontisid Darah: Obat obat yang bekerja pada parasit darah

Cholroquine

Amodiaquine

Quinine

Mefloquine

               

Schizonticid jaringan: mengeliminasi bentuk yg sedang berkembang dan juga dormant dalam sel hati.

Primaquine

Gametocid: membunuh tahap tahap seksual dan mencegah transmisi ke nyamuk.

                 - Klorokuin & kuinin à vivax & ovale

- Primaquine à falciparum

Sporonticid:

Proguanil, Pyrimethamine (anti folate agents)

Obat obat kemoterapi ini diharapkan efektif membunuh parasit eritrositik sebelum parasit2 ini tumbuh dlm jumlah yg banyak à G.klinis/ penyakit

Parasit penyebab Malaria mempunyai tahapan tahapan dalam siklus hidupnya yang kompleks, dan obat obat anti Malaria bekerja pada beberapa titik (tempat) dalam siklus tersebut.

Terapi malaria

Serangan klinis :

Dengan skizontosid fase eritrosit à tidak terbentuk skizon baru à tidak terjadi penghancuran eritrosit àtidak muncul gejala klinis

Pengobatan supresi

Membunuh semua parasit dari tubuh dengan memberikan skintosid darah dlm waktu lama

Pengobatan radikal

Untuk memusnahkan parasit fase eritrosit dan eksoeritrosit à skiontosid darah dan jaringan (kombinasi)

Pencegahan

Digunakan skizontosid jaringan 

RESISTENSI OBAT PADA MALARIA

Adanya parasit yang masih tetap hidup ataupun mengadakan multiplikasi walaupun penderita mendapat pengobatan dengan obat anti malaria

Semua jenis Plasmodium

Sering: Plasmodium falciparum

PENGOBATAN MALARIA

Depkes telah menyediakan 4 macam obat standar antimalaria yang masih dipakai sampai saat ini.yaitu klorokuin, sulfadoxin/pirimetamin (S/P atau Fansidar), primakuin dan kina. 

Pemakaian obat antimalaria yang lama yang tidak terkontrol telah menyebabkan adanya drug pressure di masyararakat sehingga menyebabkan timbulnya banyak kegagalan pengobatan atau bahkan resistensi terhadap beberapa obat antimalaria tersebut.

Di dalam perkembangannya plasmodium penyebab malaria mengalami siklus sisogoni di hati (hepar), sisogoni di eritrosit, gametogoni di eritrosit dan sporogoni di dalam nyamuk.

Siklus yang menimbulkan gejala klinis pada malaria adalah siklus sisogoni di eritrosit, sehingga untuk pengobatan gejala klinis harus diberikan sisontosida darah.

Obat standar yang termasuk sisontosida darah adalah klorokuin (lini pertama), Fansidar (lini kedua) dan kina (lini ketiga). Obat-obat tersebut akan membunuh sison di eritrosit sehingga gejala klinis dan parasitemia akan berangsur hilang dengan cepat.

Lambat laun parasitemia akan berkembang sampai suatu saat terdeteksi secara mikroskopis dan menyebabkan rekrudesensi.

 Akibat yang lain adalah akan memacu adanya siklus gametogoni, sehingga di dalam darah perifer perderita  terdapat banyak gametosit yang berbahaya bagi penularan malaria.

Gametosit dapat ditanggulangi dengan obat-obat standar tersebut, misalnya klorokuin sendiri akan membunuh gametosit  P. vivax , P. ovale, P. malariae dan P. falciparum muda.

Siklus selanjutnya terjadi di hati setelah nyamuk menggigit manusia, sebagian besar akan mengalami siklus sisogoni (ekstraeritrositer).

Sebagian kecil dari parasit tidak langsung mengalami sisogoni dan akan tidur (dormant) menjadi hipnosoit sebagai sumber terjadinya relaps. Hipnosoit kelak akan menjadi aktif meneruskan siklus sisogoni dan terjadilah relaps.

Stadium ini juga harus diberantas dengan obat sisontosida jaringan, yaitu primakuin (derivat 8-aminokuinolin) sehingga tidak terjadi relaps. 

Melihat target stadium parasit tersebut maka pengobatan dengan obat malaria standar sebenarnya telah mencakup semuanya,membunuh sison di darah, sison di hati dan gamtositnya.

Kloroquin (derivat 4-aminokuinolin):

Formulasi obat berbentuk tablet 100 mg atau 150 mg basa klorokuin sulfat atau fosfat

1. sisontosida darah yang cepat
2. gametositosidal untuk  P. falciparum yang muda (stadium1-3) dan gametosit  jenis Plasmodium yang lainnya
3. tidak mempunyai efek terhadap sporosoit dan sison di hepar (hipnosoit)

Dosis sebagai sisontosidal darah: dosis total 25 mg/ kilogram (kg) berat badan (bb) selama 3 hari: (10 mg/kg bb) pada hari ke 1 dan 2, diikuti 5 mg/kg bb pada hari 3)

atau (10 mg/kg bb pada hari ke 1 diikuti 5 mg/kg bb pada 6-8 jam berikutnya), kemudian 5 mg/kg bb pada hari ke  2 dan 3).

Parenteral

Bila diperlukan pemberian parenteral misalnya pada keadaan koma, maka diberikan dosis 200 mg klorokuin basa IM, ½ dosis pada setiap bokong. Dosis boleh diulang setiap 6 jam dengan syarat dalam 24 jam tidak melebihi 800 mg klorokuin basa. Pengobatan parenteral harus segera dihentikan bila obat telah dapat diberikan per oral (Sukarban dan Zunida, 1998).

Parenteral anak-anak

Chloroquine HCl  5 mg basa/kg BB, IM setiap 6 jam sampai terapi oral memungkinkan (Markell et al, 1986)

Kontra indikasi adalah:

1. hipersensitifitas terhadap klorokuin
2. riwayat epilepsi
3. menderita psoriasis

Kina:

Obat ini dipakai pada daerah dengan resistensi terhadap klorokuin dan terhadap kombinasi sulfadoxin-pirimetamin (Fansidar).

 Kina sebaiknya dipakai bersama dengan antimalarial yang lain terutama pada daerah yang sudah menunjukkan tanda resistensi terhadap kina seperti beberapa daerah di Indonesia, misalnya Papua.

Untuk meningkatkan kepatuhan dan mempertahankan efikasi, kina biasanya kina dikombinasikan dengan antibiotik seperti tetrasiklin atau doksisiklin (kontra indikasi untuk ibu hamil dan anak-anak, sehingga dapat diganti dengan klindamisin).

Efek kina:

1. sisontosida darah untuk semua spesies
2. tidak aktif terhadap sison di hati
3. aktif terhadap gametosit P. vivax, P. ovale dan P. malariae dan P falciparum yang muda
4. tidak aktif terhadap sporosoit

DosisKina

Daerah yang masih sensitif terhadap kina: 8 mg basa /kg bb 3X sehari selama 7 hari

Daerah yang menunjukkan kegagalan dengan kina: 8 mg basa/kg bb 3X sehari selama  7 hari dikombinasi dengan antibiotika tetrasiklin 250 mg 4X sehari selama 7 hari atau doksisiklin 100 mg basa setiap hari selama 7 hari

kina: 8 mg basa/kg bb 3X sehari selama  7 hari dikombinasi dengan  klindamisin 300 mg 4X sehari selama 5 hari (baik untuk ibu hamil dan anak-anak).

Apabila pemberian secara oral tidak memungkinkan (penderita tidak sadar/ malaria berat) maka diberikan secara intravena secara perlahan dalam cairan isotonic atao 5% glukosa selama 4 jam atau intramuskular memakai cairan kina dengan konsentrasi 60 mg/ml dibagi dalam 2 bagian, masing-masing diberikan pada sisi depan paha kanan dan kiri.

Apabila penderita sudah dapat minum obat maka pemberian kina diteruskan secara peroral sampai dosis penuh tercapai.

Loading dose diperlukan untuk diberikan pada mangemen malaria berat yang memerlukan konsentrasi obat yang optimal secara cepat dalam beberapa jam.

Efek samping kina: Pemberian kina dengan dosis terapetik pada ibu hamil tidak memacu kelahiran dini seperti yang ditakutkan, yang sebenarnya disebabkan karena efek panasnya dan efek lain dari malarianya sendiri. Hipoglikemia mungkin akan terjadi setelah pemberian kina sebab obat ini menstimulasi sel beta para kelenjar pancreas.

Kegagalan pengobatan

Penyebab kegagalan pengobatan:

1. dosis diberikan secara tidak benar
2. obat dimuntahkan sebelum 1 jam (ulangi lagi pemberian dosis tadi)
3. penyerapan obat yang tidak baik
4. parasit sudah resisten terhadap obat
5. kualitas obat yang kurang baik

kepatuhan (compliance) pemakai obat

Pencegahan malaria.

1. Ibu hamil. Pencegahan malaria pada ibu hamil sangat penting karena malaria pada ibu hamil dapat menyebabkan kematian janin, aborsi spontan, berat bayi lahir rendah atau kematian ibu.. Sampai saat ini belum ada bukti klinik bahwa Fansidar menyebabkan gangguan pada perkembangan fetus.

Pemberian klorokuin 5 mg/kg bb dosis tunggal setiap minggu atau 10 mg/kg bb setiap minggu dibagi menjadi 6 dosis harian. Masalahnya adalah kepatuhan minum obatnya selama kehamilan yang biasanya membuat kegagalan.

Untuk meningkatkan kepatuhan maka dapat dilakukan dengan pemberian Fansidar dosis pengobatan penuh kepada ibu hamil pada kunjungan antenatal pertama  pada trimester 2 dan diulangi sekali lagi pada trimester 3;

 hal ini sangat efektif untuk eliminasi parasit di plasenta atau pencegahan infeksi plasental dan parasitemia di darah perifer pada malaria falciparum.

2. Wisatawan atau militer.

Untuk para wisatawan/militer yang akan mengunjungi/tugas ke daerah malaria yang masih sensitive terhadap klorokuin, 2 tablet klorokuin 150 mg basa dapat diberikan setiap minggunya, diminum 2 minggu sebelum berangkat, diteruskan selama di sana sampai 2 minggu setelah pulang; atau doksisiklin 100 mg garam (atau 1.5 mg garam/kg) setiap hari dapat dipakai juga untuk pencegahan malaria

Penelitian terbaru pemberian 30 mg (2 tablet) primakuin setiap hari dapat diberikan bagi wisatawan atau militer yang akan mengunjungi/ bertugas di daerah yang resisten terhadap klorokuin.

CHLOROQUINE

Obat utama antimalaria sampai munculnya resisten P. Falcifarum

< Toksik dibanding turunannya

sebagai antiinflamasi: artritis rematoid & SLE

24-48 jam: gejala (-)

                48-72 jam: parasit (-)

IV: hindari

Absorbsi: baik; ↑ à makanan

                                                                   ↓ à antasid, antidiare

               

Efek Samping

Sakit kepala, g3 GIT, gatal2, g3 penglihatan (distribusi di melanin >> à periksa rutin!)

Jarang: gangguan EKG, rambut memutih

KI: penyakit hepar; psoriasis/porfiria (serangan akut!!!)

Aman untuk bumil dan anak-anak

QUININE (kulit pohon KINA)

Infeksi berat (P.Falsiparum)

Quinidine: D-rotatory stereoisomer Quinine

Efek samping: (lebih toksik)àprofilaksis(-)

                - Sinkonisme à reversibel

                   (N/V, tinitus, vertigo, visus↓, flushing)

                - hipoglikemi, hipotensi (bila IV cepat)

PRIMAQUINE

Mula kerja lambat, t ½ singkat

Efek samping:

1. Anemia hemolitik akut à px def. G6PD
2. Methemogobinemia, Agranulositosis
3. G3 GIT à durante coenam

KI: px granulositopenia (artritis rematoid, SLE)

                                    px tx obat à hemolisis, depresi sutul

                                   bumil

AGEN ANTI FOLAT

Menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia à sintesis purin terhambat à skizon di hati gagal membelah.

                Sulfonamid: ≠ dihidropteroat sintetase

ES: Anemia makrositik à stop/ tx:leukovorin

Fansidar: Pyrimethamine + Sulfadoxineà tx falciparum yg resisten klorokuin (tdk berat)

Kemoprofilaksis dgn antifolat tunggal  tdk dianjurkan à sering resisten

Tanpa Komplikasi: Kloroquine à Fansidar à Quinine/ Mefloquinine à Quinine/ Artesunat

Relaps : 1 tablet/hari selama 14 hari

Malaria berat

1. Kloroquinine / Artemisin supp
2. Quinine / Quinidine / Artemisin

Bumil: Chloroquine & Proguanil

Kemoprofilaksis tinggal >3 minggu: Fansidar 1 tablet/hari s/ 4 minggu sesudah keluar

Obat lain yang digunakan sbg antimalaria

PROGUANID ATAU KLOROGUANID

Skintosid melalui mekanisme antifolat (sama dengan pirimetamin)

Mudah ressten (sekarang kurang digunakan)

MEFLOKUIN

Belum tersedia di Indonesia

TETRASIKLIN / DOKSISIKLIN

Digunakan untuk P. falsifarum yang resisten terhadap klorouin atau kombinasi pirimetamin+sulfadoksin

Dosis : 4x250 mg selama 7-10 hr (tetrasiklin)

                                          2x100 mg selama 7-10 hr (doksisiklin)

ARTEMISININ

Skintosid yang cepat à untuk malaria berat

Drugs used in Malaria*

Obat obat untuk mencegah Malaria pd Wisatawan